Formulaire de prêt d’équipements IURDPM

1. Prénom de la personne emprunteuse :

2. Nom de la personne emprunteuse :

3. Statut de de la personne emprunteuse :

Spécifiez votre centre de recherche :

Spécifiez le programme clinique :

Spécifies l’entreprise :

Spécifiez si partenaire communautaire :

Spécifiez si autre partenaire :

4. Adresse courriel de contact :

5. L’article du prêt :

6. Numéro d’inventaire (si disponible) :

7. Chercheur ou chercheuse qui prête :

8. Détails du prêt (optionnel) :

9. Description de l’utilisation prévue de l’équipement :

10. Date de début du prêt :

11. Date de fin du prêt :

12. Commentaires :

Je m’engage à fournir des renseignements sur les études qui seront réalisées à l’aide des instruments que j’ai empruntés

Je confirme posséder les compétences requises pour utiliser l’équipement

Je confirme que je procéderai à la validation que l’équipement est en bon état avant de prendre sa possession